解離 性 動脈 瘤。 050161 解離性大動脈瘤(2020/2021年度DPC)

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解離 性 動脈 瘤

心臓手術について大動脈瘤と解離性大動脈瘤の違い はじめに 大動脈は、直径が約3-4センチメートルもある最も太い動脈で、左心室からの血液を、全身の組織へ送り出します。 心臓から出た大動脈はすぐに腕と頭へ向かう動脈を分枝すると弧を描いて下行し、さらに数本の動脈を分枝しながら下腹部に至ります。 全身の動脈 大動脈瘤 大動脈の障害には動脈壁の弱くなった部分がふくらむタイプの大動脈瘤と、動脈壁の膜がはがれる解離性大動脈瘤があります。 これらは直接死につながる危険があります。 動脈瘤は動脈壁の弱くなっている部分に発生します。 動脈壁の弱くなっている部分に血流の圧力が加わると、外側に向けてふくらみます。 動脈瘤を治療しないで放置すると、破裂します。 その影響は破裂の大きさによって異なります。 大きな破裂が生じると急速に死に至りますが、小さな裂け目から「漏出」が起きた場合は、患者が診察を受ける契機になります。 大動脈沿いのどの部位でも動脈瘤は起こり得ますが、大動脈瘤の4分の3は腹部大動脈に、残りは胸部大動脈に発生します。 動脈瘤は丸い嚢状の場合も、チューブのような紡錘状の場合もありますが、多くは紡錘状です。 大動脈瘤の主な原因は、動脈壁をもろくするアテローム動脈硬化です。 まれな原因には外傷、大動脈炎 大動脈が炎症を起こす疾患 、マルファン症候群のような遺伝性結合組織障害、梅毒などの感染症があります。 マルファン症候群による大動脈瘤は、心臓に最も近い上行大動脈に最も多く発生します。 高齢者の大動脈瘤は、ほとんどがアテローム動脈硬化によるものです。 高齢者に多い高血圧と喫煙は動脈瘤のリスクを増大させます。 大動脈瘤は、形態による分類では、真性、仮性、解離性の3つに区別され、形状による分類では、紡錘状、嚢状の2つに区別されます。 解離性大動脈瘤の発症 大動脈瘤の好発部位 動脈瘤は大動脈のどこにでも発生する可能性がありますが、最も多いのは腹部大動脈です。 残りは胸部大動脈に起こり、その中では上行大動脈に最も多く発生します。 動脈瘤の内部では血流が滞りやすくなるため、しばしば血栓 血液のかたまり が形成されます。 血栓は動脈瘤の壁全体に広がることもあります。 このような血栓がはがれ落ちて塞栓になって流れ、他の部位で動脈に詰まることもあります。 胸部大動脈瘤 胸部大動脈瘤は症状が現れない場合もありますが、痛み、せき、喘鳴、嚥下障害、嗄声がみられる場合もあります。 胸部大動脈瘤が破裂すると、非常に激しい痛みが背中の上部に起こり、次いで下部や腹部へと広がります。 動脈瘤は偶然発見されることがよくありますが、その場合、X線検査、CT検査、その他の画像検査を行います。 動脈瘤が破裂する前に、手術による修復を試みます。 下行大動脈瘤の3DCT画像 検査 CT検査、MRI検査、超音波エコー検査などを行い、瘤の形態や大きさ、部位などを正確に調べます。 小さな動脈瘤の場合は手術の対象にはなりませんが、定期的にCT検査で経過観察し、大きくなってくるようなら手術が必要となります。 マルファン症候群の上行大動脈瘤 症状 胸部大動脈瘤は何の症状もなく大きくなります。 大動脈瘤が大きくなり、周囲の組織が圧迫されるようになって初めて症状が現れます。 したがって、症状は動脈瘤の発生する場所によって異なります。 典型的な症状は痛み、嗄声、せき、喘鳴です。 まれに、気管支やその付近の気道が圧迫されたりして喀血がみられます。 食道が動脈瘤によって圧迫されると、嚥下障害がおこります。 喉頭につながる神経が圧迫されると声がしわがれます。 胸部の特定の神経が圧迫されると、ホルネル症候群と呼ばれるいくつかの症状 瞳孔の収縮、まぶたが垂れ下がる、顔の片側に汗をかくなど がみられます。 胸部に感じる異常な拍動は胸部大動脈瘤を示唆します。 胸部大動脈瘤が破裂すると激痛が起こります。 患者は急速にショック状態に至り死亡します。 治療 胸部大動脈瘤は破裂する前に治療すべきであるため、通常は、胸部動脈瘤の直径が5. 5センチメートル以上である場合手術を考慮します。 胸部大動脈瘤には、、の2つの治療法があります。 大動脈瘤の外科治療 人工血管置換術 大動脈瘤を切除して人工血管を縫い付ける手術で、開胸した後、体外循環という機械を用いて下半身や臓器の血流を維持しながら行います。 動脈瘤が頭の血管や脊髄の血管、内臓の血管などにかかっているときには、それらの血管も人工血管につないで再建します。 手術死亡や脳合併症を劇的に減らすことが出来ますが時間を短くしないと出来ないので高度な手術が必要です。 早い施設は4時間程度ですべての手術が終わります。 また、輸血なしで手術を行うことも可能であるため、大量輸血の副作用を防ぎます。

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【医師監修】解離性大動脈瘤(大動脈解離)と大動脈瘤は何が違うの?

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大動脈の脆弱性は中膜の嚢状中膜壊死が重要ですが、中膜の変性がなぜ起こるかはまだ解明されていません。 大動脈解離の発症ピークは70~80歳代の男性に多くみられます。 また近年本格的な高齢化社会となりその発症頻度は増加の一途を辿っています。 監察医務院での剖検例や臨床例の検討から、季節性があり冬季に多く発症し、年齢が上昇するにつれて女性の比率が増加することがわかっています。 竹内らの報告(Takeuchi T, et al : J Clin Epidemiol 57 : 386-391, 2004)では、約70%以上で高血圧を有し、さらにStanford A型はB型と比べ低タンパク、低コレステロール血症の頻度が多く、喫煙歴、アルコール飲酒歴の比率が少なかったことより、内膜裂口の部位とは無関係に上行大動脈の解離の有無による大動脈解離のタイプ間で発症の機序が異なる可能性を示唆しています。 同じく高血圧・動脈硬化を基にした疾患ですが疾患概念・病態は異なっています。 腹部大動脈瘤は粥状動脈硬化を基礎病変として存在することが多く、病理組織学的には著明な粥腫が中膜内もしくは中膜を越えて存在し、中膜弾性線維の破壊と平滑筋細胞の萎縮を伴います。 男性が女性より4~5倍多く、60歳を超えてから発症頻度が増加します。 また喫煙は大動脈瘤の発症と破裂リスクの危険因子であることが知られています。 男性が女性より2~3倍多く、60~70歳台で発症します。 60%の症例で高血圧が認められ、20~25%に腹部大動脈瘤が合併しているといわれています。 両者とも破裂は致死的な合併症であり大動脈瘤の早期診断や破裂の予知が重要です。

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【医師監修】解離性大動脈瘤とは どんな病気?大動脈解離と何が違うの?

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発症後2週間以内のものは急性解離(きゅうせいかいり)といいます。 解離はしばしば、大動脈が始まるところから腹部大動脈の分岐部(ぶんきぶ)を越え、その末梢(まっしょう)にまで達します。 末梢側で再び解離腔と真腔とが交わり、解離腔が拡大して瘤(こぶ)になったものが慢性解離性大動脈瘤(まんせいかいりせいだいどうみゃくりゅう)です。 [原因] 原因疾患としては、マルファン症候群(しょうこうぐん)などの先天性、家族性の結合織疾患(けつごうしきしっかん)のほかに、先天性心大血管奇形(せんてんせいしんだいけっかんきけい)、大動脈炎(だいどうみゃくえん)、自己免疫疾患(じこめんえきしっかん)、妊娠などによるものが報告されています。 血管病変としては、中膜の弾性線維の断裂(だんれつ)が特徴の嚢状中膜壊死(のうじょうちゅうまくえし)があります。 若い人に多くみられます。 上行大動脈(じょうこうだいどうみゃく)より弓部大動脈(きゅうぶだいどうみゃく)に解離のあるものをA型大動脈解離(がただいどうみゃくかいり)、下行大動脈(かこうだいどうみゃく)のみのものをB型大動脈解離(がただいどうみゃくかいり)といいます。 型によって治療法や予後が異なります。 () [症状] 急性大動脈解離は、胸部あるいは背部にバットで殴(なぐ)られたような激痛がおこり、解離の進展につれて痛みは下方に移ります。 いきなりショック状態となる人も少なくありません。 多くは高血圧を合併します。 解離した部位と解離の進展により、上行大動脈では大動脈閉鎖不全(だいどうみゃくへいさふぜん)がおこります。 弓部(きゅうぶ)、下行大動脈では、主要分枝(ぶんし)の狭窄(きょうさく)、閉塞(へいそく)によって、左右上下肢(さゆうじょうかし)の血圧差、脳虚血症状(のうきょけつしょうじょう)(意識消失、四肢(しし)まひ)、腸管虚血症状(ちょうかんきょけつしょうじょう)(腹痛、下血(げけつ)、まひ性イレウス)、腎不全(じんふぜん)、下肢虚血症状(かしきょけつしょうじょう)などが併発することがあります。 解離腔が破裂すると、心タンポナーデ(「」)や血胸(けっきょう)、また、大動脈弁閉鎖不全が進展すると、急性左心不全(きゅうせいさしんふぜん)をおこします。 そして主要分枝の血流障害により諸臓器が虚血壊死(きょけつえし)をおこし、短期間のうちに死亡してしまいます。 [検査と診断] 一般検査では特別な所見がないことが多いのですが、主要分枝の血流障害によって諸臓器(肝臓、腎臓(じんぞう))の機能不全がおこると、検査値の異常がみられます。 胸背部の激痛は、急性心筋梗塞症(きゅうせいしんきんこうそくしょう)と同じ症状のため、区別が重要ですが、心電図検査で判別できます。 胸部X線写真では、心陰影の拡大所見や、胸腔内に浸出液がたまっているのがみられます。 CTスキャン検査をすると、大動脈が分割されたような画像がみられ、解離腔の大きさや範囲の判定に役立ちます。 超音波断層法は、解離腔の大きさ、内膜片の動き、大動脈弁輪部の病変、心嚢内血液貯留(しんのうないけつえきちょりゅう)の有無などが判断できます。 ベッドサイドで手軽に行なえるため、手術時期の判定にも役立つたいへん有用な検査法です。 最近は、食道を介して行なう超音波断層法を併用して、胸部の全大動脈の性状がより手軽にわかるようになっています。 大動脈造影もたいへん重要な検査です。 これによって、内膜亀裂部、解離の範囲、真腔と解離腔との関係、大動脈弁閉鎖不全の評価、大動脈主要分枝と解離腔との関係、分枝の閉塞や狭窄の状態などの判定や治療方針決定ができるからです。 () 急性解離の治療は、まず痛みを和らげ、大動脈の収縮期血圧を100~120mmHg以下に維持することを目標に、濃厚な薬物療法が行なわれます。 そして、できるだけ早く治療方針を決め、手術するようにします。 A型急性解離では、大動脈弁閉鎖不全による左心不全や、解離腔に拡大傾向がある場合、ただちに手術するべきです。 かりに血圧が安定しており、左心不全や解離腔の拡大傾向がなくとも、瘤破裂や心タンポナーデの予防のため、2週間以内の手術が勧められます。 B型解離の場合は、降圧療法を行なって、経過観察されることもあります。 しかし、血圧が安定せず、解離腔が拡大する傾向があるときは、ただちに手術を行なうべきです。 手術法には、解離腔を閉鎖するだけのものと、解離がある血管を人工血管に置き換えるものとがあります。 大動脈弁閉鎖不全を合併した場合は、弁形成(べんけいせい)や人工弁(じんこうべん)つき人工血管置換術が行なわれます。 この手術の補助手段は、手術内容により異なりますが、超低体温循環停止法(ちょうていたいおんじゅんかんていしほう)または脳分離完全体外循環法(のうぶんりかんぜんたいがいじゅんかんほう)が行なわれます。 [日常生活の注意] 手術は、破裂防止および急性左心不全の治療のために行なわれますが、手術後も解離腔が残存していることを念頭において日常生活をおくるべきです。 もっとも重要なのは血圧コントロールで、禁煙、減塩食、降圧療法を積極的に実施し、継続しなければなりません。 激しい運動は避けましょう。 出典 家庭医学館について.

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